Header afbeelding
Huisartsenpraktijk Weerdsingel
Weerdsingel WZ 40 3513 BD
Utrecht

Inschrijven

U kunt zich inschrijven in onze praktijk wanneer u woonachtig in onze wijk: postcode 3513 en 3511 (alléén wijk C: van oudenoord t/m vredenburg).

U kunt zich inschrijven door u bij de balie aan te melden, neemt dan uw legitimatie mee, of  door onderstaande velden in te vullen, de assistente neemt vervolgens contact met u op om de inschrijving compleet te maken en te bevestigen.

U kunt een kennismakingsgesprek plannen als u dat prettig vindt. In principe heeft de praktijk geen vaste huisarts-patient koppeling, wel streven we ernaar dezelfde klacht door dezelfde huisarts behandeld te laten worden. Bij sommige patiënten, bijv als u meerdere chronische ziektes heeft, is een vaste huisarts wel aan te bevelen, dan zullen wij u zo veel mogelijk bij uw eigen huisarts een afspraak laten maken. U kunt natuurlijk altijd wel bij dezelfde huisarts een afspraak maken, als u dat prettiger vindt!

Voor u gebruik kunt maken van het patiënten portaal dient u zich eerst te legitimeren aan de balie.

U DIENT ZELF UW VORIGE HUISARTS TOESTEMMING TE GEVEN VOOR HET OVERDRAGEN VAN UW MEDISCHE GEGEVENS!

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Zoals vermeld op uw paspoort of ID-kaart.
Wilt u met een andere achternaam worden aangesproken?
Geboortedatum
Geslacht
U vindt uw Burgerservicenummer (BSN) of persoonsnummer op uw legitimatiebewijs en zorgpas.

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Huisartsenpraktijk Weerdsingel
Weerdsingel WZ 40
3513 BD Utrecht

Toestemming

Datum van tekenen: 13-12-2025

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam (geboortenaam)
Ik wil een voorkeursachternaam gebruiken
Voorkeursachternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
BSN
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord